FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT24 HIMAFO

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
HIMPUNAN MAHASISWA PENGGEMAR FOTOGRAFI (HIMAFO)
Jl Surabaya 6 Malang 65145 Telp. (0341) 551312 psw. 489 e-mail: himafo_malang@yahoo.com


Hal : Form Untuk Menjadi Malang, …………………… 2007
Anggota UKM HIMAFO UM


Yang bertanda tangan dibawah ini, mohon untuk dapat diterima menjadi anggota UKM Himpunan Mahasiswa Penggemar Fotografi (HIMAFO) Universitas Negeri Malang (UM) dengan keterangan sebagai berikut:

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………….…L/P
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………………….…..
Agama : ……………………………Gol. Darah ...…………………………….……..
PT/Sekolah/Instansi : ………………………………………………………………….……………..
N I M : ………………………………………………………………………………...
Fak/Jur/Program : ………………………………………………….……………………………..
Kebangsaan : ………………………………………………….……………………………..
Alamat asli : ………………………………………………….……………………………..
………………………………………………….……………………………..
Alamat di Malang : ………………………………………………….……………………………..
………………………………………………….……………………………..
Telepon : ………………………………………………….……………………………..

Pengalaman di bidang fotografi:
………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

Pengalaman berorganisasi:
…………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………

Segala keterangan tersebut saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya akan mematuhi segala hak dan kewajiban sebagai anggota sebagaimana tertulis dalam Anggaran Dasar dan Rumah Tangga (AD/ART) serta peraturan-peraturan UKM Himpunan Mahasiswa Penggemar Fotografi (HIMAFO) Universitas Negeri Malang (UM).

Demikian permohonan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon,




_______________________

** Untuk pendaftaran peserta diklat, silakan copy text diatas dan kirim email ke himafo_malang@yahoo.com
serta untuk info lebih lanjut please call : DANANG 085259034586 atau IKE 085646362987